魏玉哲医生的科普号

胃肠外科患者出院后指导祝贺您康复出院，希望您出院后抛掉烦恼，多多开心，注意饮食，一切都会好。从手术日记满六至八周，您一定要咨询您的主治医生，进行下一步指导。出院后饮食注意事项（出院三个月内）患者应遵守良好的饮食习惯，定时定量进餐，坚持少食多餐，以每天5～6餐为宜；主食与配菜应选软烂且易于消化的食物，每顿少吃一点，以适应胃容量小的特点，细嚼慢咽，促进消化，千万不可暴饮暴食，同时应注意饮食卫生。如果您术后短期内感觉吞咽有哽咽感，或者饭后少许返酸水或苦水，都属于手术后正常范围，可不必太过介意或忧心忡忡。有选择地补充营养素 （1）应以淀粉类食物为主建议食用马铃薯、地瓜、面粉、谷粉类食物； （2）应选择易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黄等。少数患者术后若发生脂肪痢（指腹泻时拉出大量脂肪颗粒），应减少脂肪摄入量； （3）应补充高蛋白饮食，选择易消化、必需氨基酸种类齐全的食物，如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉（注意：牛羊肉一定要细烂）、豆制品等。提高维生素和矿物质的获取量适当选用动物肝脏、新鲜蔬菜，新鲜的水果（如苹果、香蕉、橙子、猕猴桃、葡萄等），以此提高各种维生素、矿物质的获取量。需要注意的是，胃手术后，患者易发生营养不良性贫血，因此可适当使用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品，防止贫血。更需要注意的是，全胃切除后，患者易发生营养不良性贫血，因此必须定期检测维生素B12、铁和钙的水平，适当考虑补充维生素B12、铁剂和钙剂。细嚼慢咽，促进消化 患者手术后，胃的研磨功能受到一定影响，所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色，对于较粗糙不易消化的食物，更应细嚼慢咽；如要进食汤类或饮料，应注意干稀分开，并尽量在餐前或餐后30分钟进汤类，以预防食物过快排出影响消化吸收。食物禁忌 由于患者术后胃的生理功能减弱，要特别注意饮食禁忌。◆平时应忌食生冷、粗硬食物；◆忌吃辛辣刺激性强的调味品，如胡椒、芥末等；◆严禁饮烈性酒、浓茶等刺激性食物；◆避免过油及过于粗糙的食物，如炸鸡、油条等油炸食物。◆食物质地应细软易消化，不宜食用粗杂粮、干豆、硬果、粗纤维含量多的蔬菜（芹菜、韭菜、豆角、笋、芹菜等）、辛辣刺激以及产气食物（如萝卜、蒜苗等）。这些食物并不是完全不可以吃，只是需要考虑量和个人对这些食物的承受力问题。以上几点是胃手术患者术后饮食调养的基本原则，其他方面也不用太过禁忌。患者出院后，正餐可恢复与家人一起进食，进食量一般以自己的感觉为主，若有饱感、腹胀等情形，则应调整进食。◆尽可能少服用水杨酸类药物，如阿司匹林。患者出院三个月后，可恢复与家人一起进食，进食量一般以自己的感觉为主，养成良好的饮食习惯，定时定量进餐，坚持少食多餐，主食与配菜应选新鲜软烂且易于消化的食物，每顿少吃一点，以适应胃容量小的特点，细嚼慢咽，促进消化，同时应注意饮食卫生。以上几点是胃癌手术患者术后饮食调养的基本原则。最后胃肠外科全体医护人员：预祝您尽早痊愈，您的健康，我们的快乐。

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近端胃切除术后消化道重建魏玉哲传统的近端胃切除术难以控制返流，术后返酸、烧心等消化液返流症状给患者带来持久的痛苦，饮食受限，发生营养不良甚至衰竭[1]。我科开展了保留贲门的近端胃切除术和环状袢式单通道间置空肠近端胃切除术已6年余，截至2010年9月，已完成保留贲门的近端胃切除术40例，环状袢式单通道间置空肠近端胃切除术102例，基本上消除了传统近端胃切除术后的返流等问题，同时极大的减少了全胃切除的几率，远端残胃得以保留，改善了营养状态。通过核素检测，术后6月两种术式残胃排空时间没有延长，提高了患者的生活质量。现将近端胃切除术临床经验介绍如下。1、近端胃癌流行病学变化近端胃癌包括胃食管接合部癌和胃底癌。由于近端胃癌解剖位置，以发病隐蔽、分化程度低、恶性程度高和浸润范围广泛等生物学行为特点。好发部位依次为：胃窦>胃体>胃底贲门。近年来，在西方国家，胃窦癌、肠型胃癌显著下降；与此同时，胃底贲门癌的发生率正在逐渐上升[2]。我院数据显示：胃窦仍为胃癌主要好发部位近端胃癌发病率呈逐渐上升趋势，我院近5年收治胃底贲门癌占总体胃癌比例为24.6%，与2004年以前的20.3%相比，呈明显上升趋势[3]。可能与以下原因相关：第一、考虑可能与人们经济水平和生活习惯等改善相关。文献报道[4]，在发展中国家、黑色人种和低收人阶层以胃窦癌多发，危险因素以H.pylor感染、饮食等为主。而在发达国家、白种人和高收人阶层，以胃底贲门癌多发，危险因素以胃食管反流、肥胖等为主。随着我们国家居民经济生活水平改善，近端胃癌发病率逐渐升高。第二、人口老龄化加剧，随着年龄增长，胃底腺萎缩，交界区上移，肠上皮化生率增加，胃底贲门癌发病率逐渐上升。2、近端胃癌手术方式演变从1881年Billroth开展了第一例胃大部切除术后消化道重建开始，胃癌外科治疗走过了130年历史。近端胃癌术后消化道重建也经历和正在经历着数次变革。上世纪80年代以前，人们采用近端胃切除+残胃食管吻合的方法治疗中上部胃癌。此种手术风险小，消化道重建后接近于正常生理功能，在诸多医院广泛开展。贲门癌术后病人胃食管反流发生率极高且不易治疗，严重影响病人生活质量，也是术后长期甚至终生存在的并发症[5]。我科统计数据显示食管胃吻合术后返酸、烧心等消化液返流症状发生率为75%以上，严重者患者拒绝进食。食管与胃贲门连接处以上，有一段长约4～6cm的高压区，其压力高出胃内5～10mmHg，是正常情况下阻止胃内容物逆流入食管的屏障，被命名为下食管括约肌(loweresophagealsphincter,LES)，LES内静息压力降低一直被认为是反流性食管炎发病的最重要因素。贲门癌手术破坏了LES，同时也破坏了胃底与食管间的His角、失去了膈肌脚的弹簧夹作用，只要无吻合口狭窄，不可避免的发生胃食管反流。且中上部胃癌症状隐密，很多发病时已属晚期；多呈浸润性生长，恶性程度高；胃底贲门癌也可发生5、6组淋巴结转移，若不行全胃切除，难以达到根治。基于以上观点，很多医院已放弃这种术式，对近端胃癌多选择全胃切除术[6]。自Schlatter1887年成功实施了第一例全胃切除之后，全胃切除术后消化道重建日趋完善，形成了以Roux-en-Y食管-空肠吻合术和袢式食管-空肠吻合术及衍生术式为主的消化道重建方式。现行的全胃切除术后消化道重建有代胃功能，符合生理状态，同时具有一定的抗返流作用，预防返流性食管炎发生，同时有效地控制发生倾倒综合征等的发生率。但同时全胃切除使胃泌素等内分泌功能、稀盐酸和胃蛋白酶等外分泌功能消失，直接或间接造成消化功能不良。长期缺胃可引起维生素B12吸收障碍、铁吸收障碍、骨代谢障碍和胆石症等。代胃术式已达数十种，均以保护血液和神经供应、减少反流、维护营养状态和改善生活质量为目的。我们也曾尝试用Lahey法、Lawrence法和袢式空肠代胃改良式消化道重建术等取代传统近端胃切除术，结果袢式空肠代胃改良式及Lawrence法消化道重建术是全胃切除术后较为理想的一种消化道重建方式，使全胃切除术后患者生存质量得到提高[7]。但长期缺胃引起的生活质量下降依然无法避免。3、我们的临床经验我们一直在探索既能保证患者生存期不受影响，又能提高病人一定生活质量的消化道重建方式。随着对LES认识的不断深入，开展了保留贲门的近端胃切除术，对病变位置较高的开展了环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术，取得了良好的临床疗效，术后观察效果满意。同时解决了反流的问题、食物贮存功能及十二指肠生理通路的恢复[8]。我们从03年开始对部分保留贲门的近端胃切除术和环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术与传统近端胃切除术患者术后6月进行了核素胃排空试验。目前结果显示：保留贲门的近端胃切除术和环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术术后胃半排空时间与正常人无明显差异。这两种术式虽然取得了良好的临床疗效，但须严格掌握手术适应症。保留贲门的近端胃切除术适应症：①第5、6组淋巴结无转移；②以贲门为轴点，5cm为半径长度术中作扇面测量，病灶的手触觉上缘均在扇面投射区之外的胃底、底体偏上部；③上切端线位于贲门下1-1.5cm。环状襻式单通道间置空肠近端胃切除术适应症：①第5、6组淋巴结无转移；②距贲门<5cm的胃癌；③估计残胃大小>1/5胃。随着时间的推移、研究的不断深入、临床经验的积累和证据医学的出现，人们认识到在近端胃癌术后消化道重建中，任何一种术式都不可能完全替代所有术式。在个体化方针指导下，因此既能提高患者生存期，又能保障患者生活质量的消化道重建方式是我们努力的方向。

输入袢空肠两点造口双向置管在胃癌毕Ⅱ式吻合术后早期及化疗期间肠内营养中的应用魏玉哲摘要目的探讨胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术后，经输入袢两点造口双向置管早期和化疗期间肠内营养支持的可行性、安全性和应用价值。方法62例行胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术患者，实验组28例术中行输入袢两点造口双向置管，对照组34例术中经鼻咽置入胃管和空肠营养管。术后48h内开始行肠内营养支持。实验组化疗患者化疗期间经空肠造口营养管给予肠内营养支持。观察患者术后早期肠内营养支持期间不良反应、并发症及营养状况等，术后化疗患者观察营养和免疫指标等。结果对照组排痰不利和睡眠不佳的发生率显著高于实验组，差别有统计学意义(P<0.05)。对照组并发症发生率高于实验组，但差别无统计学意义(P>0.05)。经过7d的肠内营养，试验组前白蛋白水平显著高于对照组，白细胞水平显著低于对照组，差别有统计学意义(t=2.347,P<0.05;t=2.870,P<0.01)。术后化疗期间，实验组患者的营养状态和免疫指标显著好于对照组(P<0.05)。结论在胃癌毕Ⅱ式吻合+肠间吻合术后经输入袢两点造口双向置管行早期和化疗期间肠内营养支持是可行的、安全的，有利于患者术后早期恢复。为患者术后营养支持提供了一条重要的通道，值得临床大力推广。关键词胃癌；毕Ⅱ式吻合；空肠造口术;肠内营养;辅助化疗Roleof“two-point”stomaandpacingtubesbilateralthroughafferentloopofpatientswithBillrothⅡandBraunanastomosisduringpostoperationandchemotherapyXUEYing-wei,SONGHong-jiang,WEIYu-zhe,LANXiu-wen,WANGTie.StomachIntestineSurgery,TheTumorHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China.CorrespondingAuthor:XUEYing-wei,E-mail:XYW801@sina.com【Abstract】ObjectiveTostudythefeasibility,safetyandclinicaleffectsof“two-point”stomaandpacingtubesbilateralthroughafferentloopofBillrothⅡanastomosisintheearlypostoperativeenteralnutritionandadjuvantchemotherapyforpatientsofgastriccancer.Methods 62patientswithgastriccancerunderwentBillrothⅡandBraunanastomosiswererandomlydividedintoexperimentalgroup(jejunostomygroup,n=28)andcontrolgroup(throughnosegroup,n=34).AllofthepatientsreceivedEN1daftersurgeryandcontinueatleast7d.experimentalgroupreceivedenteralnutritionthroughthetubeduringchemotherapy,theadverseeffect,nutritionalstatusandgastrointestinalcomplicationswerecarefullyobservedduringearlypostoperativeenteralnutrition.Aseriesofparametersweremeasuredpostchemotherapy.Results Inearlypostoperativeenteralnutrition,theincidencerateofdisadvantagespitsputumanddyssomniaofexperimentalgroupweresignificantlylowerthancontrolgroup(P<0.05).Theincidencesofcomplicationinexperimentalgroupwashigherthanthatofincontrolgroup,buttherewasnostatisticalsignificance(P>0.05).Aftertreatmentfor7dayspostoperation,theratiosofprealbuminweresignificantlyincreasedinexperimentalgroup(t=2.347,P<0.05),andthelevelofWBCinexperimentalgroupwaslowerthancontrolgroup(t=2.870,P<0.01).Inpost-chemotherapy,thenutritionalstatusandimmunestateofexperimentalgroupwerebetterthancontrolgroup(P<0.05).ConclusionItissafeandfeasibletoenteralnutritionsupportedby“two-point”stomaandpacingtubesbilateralthroughafferentloopofpatientswithBillrothⅡandBraunanastomosis.Themethodgivesonemorenutritionalwayforpatientsafteroperation.KeywordsGastriccancer;BillrothⅡ;jejunostomy;Enteralnutrition;Adjuvantchemotherapy近年来，肠内营养作为一种重要的临床营养支持方法，已被广泛应用于围手术期的患者。在临床工作中我们体会到采用术中经鼻置胃肠减压管及空肠营养管给病人带来诸多不适。本项目意在探索一种新的方法和途径，既能避免经鼻咽部置管带来的弊端，又能保证肠内营养的顺利进行。我们对28例行胃癌毕Ⅱ式吻合患者术中行输入袢两点造口双向置管，术后48h内开始经空肠造口营养管行肠内营养支持，在术后早期和化疗期间肠内营养中取得良好效果。现报告如下：1资料和方法1.1临床资料随机选取我院2007年3月~2008年2月收治的远端胃癌行毕Ⅱ式吻合患者62例，男性49例、女性23例，年龄28~76岁，平均年龄55.8岁。将62例患者根据患者的解剖学特点分为实验组(空肠造口组)28例和对照组(经鼻咽组)34例。所有病例均经术前内镜活检病理及术后病理确诊，无严重肝肾功能不全或代谢性疾病，术前未经放、化疗。手术方式包括胃癌根治术和胃癌非根治性切除术。62例患者中共有36例患者返院行化疗，其中空肠造口组返院20例，经鼻咽组返院16例，所有患者均采用XELOX方案化疗。1.2置管方法根据患者的解剖学特点选择置管方法，如患者肋骨下角的角度较小或肋弓下缘较低，达到或超过肠间吻合口，选择经鼻咽留置胃管和空肠营养管。如患者肋骨下角的角度较大或肋弓下缘较高，位于肠间吻合口水平以上，采用输入袢两点造口双向置管来进行胃肠减压和空肠营养。经鼻咽空肠营养管和胃管的放置方法：术前将空肠营养管与胃管同时置入胃腔，术中由麻醉师和术者配合，在术者的引导下经输出袢置入肠间吻合口下方约20cm处，并妥善固定。输入袢两点造口双向置管方法：经胃肠吻合口与肠间吻合口之间这段近乎无功能的输入袢肠管行两点法造口，一点逆行向残胃置入减压管(12F)，一点顺行经过肠间吻合口置入空肠营养管(10F)。造口处管道采用单层荷包缝合固定，不作遂道包埋，造口处空肠采用∞型盘状悬吊于腹壁，两根管道经左上腹分别引出固定(见图1)。1.3营养支持方法两组患者接受等氮、等热量营养支持：热量25~30kcal/kg·d，氮量0.15~0.2g/kg·d。两组患者均于术后48h内，待血流动力学稳定后尽早开始肠内营养，第一天应用重力滴注法输入水，30ml/h起，逐渐增至90ml/h，第二天开始输入瑞素(华瑞公司)，逐渐过渡到全肠内营养，其间营养不足部分由静脉营养补充，肠内营养支持至少至术后7d。对照组于术后经口全量流食后拔除营养管，实验组于术后14d拔除经腹胃肠减压管，保留空肠营养管。实验组术后返院化疗期间经空肠营养管给予肠内营养剂瑞能或瑞高(华瑞公司)，根据患者能量需求和进食量补充给予。1.4观察指标1.4.1临床观察观察治疗期间病人离床活动、休息和睡眠状况，有无咽部刺激症状和排痰不利，有无吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胃瘫、腹腔和肺部感染等并发症发生，记录排气时间及恶心、呕吐、腹胀和腹痛等不良反应。术后化疗患者观察化疗不良反应、营养指标和免疫指标等。1.4.2实验室测定术后1d和7d空腹采集外周静脉血，检测白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、白细胞计数(WBC)和淋巴细胞绝对值(LYMN)等。返院化疗患者分别于第1次化疗前和第6次化疗结束后检测白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、淋巴细胞绝对值(LYMN)、免疫球蛋白(IgA，IgG，IgM)和T细胞亚群(CD4，CD8，CD4/CD8)。1.5统计分析计数资料采用χ2检验进行分析，计量资料采用t检验和方差分析，应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，P<0.05有统计学意义。2结果2.1术后早期肠内营养观察研究过程中，对照组患者有3例脱管(均为咳痰或咽部刺激经口腔呕出)，实验组和对照组各有1名患者因严重腹胀未能完成实验，其余57例患者顺利完成实验。实验组和对照组分别有9例和12例患者在重力输注期间出现腹胀和腹泻，经应用益生菌、给予收敛药物或改用泵管输注后症状缓解。实验组患者无排痰不利，1例患者因过度紧张导致睡眠不佳；对照组排痰不利患者5例，睡眠不佳患者7例(多系因经鼻咽置管不适导致)，对照组患者睡眠不佳和排痰不利的发生率显著高于实验组(P<0.05)。实验组发生急性胰腺炎1例，对照组发生坠积性肺炎1例、胃瘫2例，并发症发生率对照组高于实验组，但差别无统计学意义(P>0.05)。实验组平均恢复肛门排气时间显著少于对照组(69.9±12.6Vs81.5±10.7,T=3.729,P<0.01)(表1)。术后1d，两组患者比较白细胞、白蛋白、前白蛋白和淋巴细胞绝对值比较无统计学差别(P>0.05)。术后7d，实验组患者白细胞水平显著低于对照组，前白蛋白水平显著高于对照组，差别有统计学意义(t=2.347,P<0.05;t=2.870,P<0.01)(表2)。2.2术后化疗期间肠内营养观察16例患者在化疗期间有厌食、恶心、呕吐和腹泻等不良反应，实验组7例，对照组9例。对照组主要通过使用止吐药物和肠粘膜保护剂等来改善患者症状，实验组采取上述同样措施，另外通过空肠造口管补充给予富含免疫营养素的肠内营养制剂。两组患者在化疗前各营养指标和免疫指标检测，差别无统计学意义(P>0.05)。经过6个周期化疗，实验组患者在白蛋白和前白蛋白水平上显著高于对照组(P<0.05)，实验组体液免疫和细胞免疫指标均高于对照组，其中实验组患者IgA和IgG含量及CD4和CD8细胞显著高于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)(表3)。3讨论肠内营养作为围手术期重要的营养方式，已被广泛应用于临床。传统的经鼻咽置入胃管及空肠营养管存在着诸多弊端[1,2]：不利于患者咳嗽、排痰、增加返流和吸入性肺炎的危险；易发生管道移位及脱落；影响休息和睡眠，加重精神负担，造成患者术后胃肠道功能恢复缓慢；导致鼻咽部溃疡形成，不宜长期放置。结果表明，实验组排痰不利和睡眠不佳的发生率显著低于对照组。对照组发生坠积性肺炎1例、胃瘫2例，对照组并发症发生率高于实验组，但差别无统计学意义，这可能是由于入组患者较少，未得到显著意义的结果。空肠造口置管是保证术后肠内营养顺利进行的最佳途径[3,4]，但肠漏和肠梗阻两大并发症制约其开展[5,6]。胃癌行毕Ⅱ式手术加空肠间吻合的方法，胃肠吻合口与肠间吻合口之间这段输入袢空肠内很少有消化液及食物通过，故经此段输入袢行两点造口避免了肠漏和肠梗阻的发生。造口处管道采用单层荷包缝合固定，不作遂道包埋，造口处空肠采用∞型盘状悬吊，不成锐角，既不易引发肠梗阻，又缩短了手术时间。本研究中实验组排气时间显著短于对照组，可能由于经鼻咽置管后病人活动不便，睡眠不佳，精神状态差，影响肠蠕动，导致排气延迟。当肛门排气恢复后实验组经口进流质饮食能顺利进入肠道而没有从造口管周围溢出，而对照组的患者多数因拔管早期吞咽时伴鼻咽痛，影响进食。本研究对照组发生2例胃瘫，据报道胃癌术后胃排空障碍发生率呈明显上升趋势[7]，其发生与精神因素、术前幽门梗阻和手术创伤等因素有关[8]。加内容我们的研究显示，术后1d两组的LYMN、ALB和PALB均有下降，术后7d实验组的平均PALB水平要显著高于对照组(t=2.870,P<0.01)，ALB水平也呈升高趋势，但差别无统计学意义(P>0.05)。PALB的变化提示，在相同能量供给情况下，通过改善患者睡眠和离床活动等能够更好地改善患者术后的营养状态。术后辅助化疗是进展期胃癌临床治疗的重要手段之一，但化疗药物抑制胃肠道功能，导致病人出现恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等消化道副反应，影响病人进食，使病人营养不良及免疫功能低下情况进一步加重，降低病人化疗的耐受性及治疗效果。本研究中，术后延长留置空肠造口管时间，在术后辅助化疗期间给予富含免疫营养素的肠内营养制剂，结果发现实验组病人在化疗后CD4+、CD8+、IgA和IgG水平显著高于对照组。结果表明应用留置空肠造口管间断给予富含免疫营养素的肠内营养制剂可以有效地提高进展期胃癌病人术后辅助化疗的营养及免疫状况，且长期留置空肠造口管是安全、可行的。肠内营养液瑞能和瑞高中分别含有丰富的ω-3脂肪酸和谷氨酰胺，补充外源性谷氨酰胺和ω-3脂肪酸等免疫营养素能提高肿瘤局部化疗药物的浓度、提高正常组织还原型谷胱甘肽水平，从而增强化疗药物的选择性、减轻化疗带来的毒副反应[9,10]。综上所述，胃癌毕Ⅱ式吻合患者术中行输入袢两点造口双向置管行胃肠减压和肠内营养是安全可行的，对患者术后早期恢复和维持化疗期间营养状态及免疫功能大有裨益，符合快速康复外科理念。参考文献1 SchuchertMJ,PettifordBL,LandreneauJP,etal.Transcervicalgastrictubedrainagefacilitatespatientmobilityandreducestheriskofpulmonarycomplicationsafteresophagectomy.JGastrointestSurg,2008,12:1479-1484.2 ThoratJD,WangE.Gastricacidburnsbecauseofadisconnectednasogastrictube.CMAJ,2008,178:680.3 PacelliF,RotondiF,RosaF,etal.Emergencyhigh-loopjejunostomyasenteralnutritionaccess:asimpleandsafemethod.JPENJParenterEnteralNutr,2008,32:94-97.4 VelazquezJO,UrbistazuJP,VargasM,etal.Nutritionalsupportinpatientswithopenabdomen.NutrHosp,2007,22:217-222.5 JayakumarS,Micallef-EynaudPD,LyonTD,etal.Acquiredcopperdeficiencyfollowingprolongedjejunostomyfeeds.AnnClinBiochem,2005,42:227-231.6 Abdel-lahFernandezO,Abdel-lahMohamedA,SanchezFernanndezJ,etal.Enteralnutritionwithperi-surgeryimmunomodulatingdiet.NutrHosp,2005,20:403-408.7TackJ.Gastricmotorandsensoryfunction.CurrOpinGastroenterol,2005,21:665-672.8薛英威，蕫新舒，崔殿龙，等.胃术后胃无力症35例临床观察与治疗[J].中国实用外科杂志,2003,3(23),161.9 LiangB,WangS,YeYJ,etal.Impactofpostoperativeomega-3fattyacid-supplementedparenteralnutritiononclinicaloutcomesandimmunomodulationsincolorectalcancerpatients.WorldJGastroenterol,2008,14:2434-2439.10 Leyva-MartinezS,Fernandez-LloretS,Martin-RuizJL.Massiveintestinalresection.Nutritionaladaptationprocess.NutrHosp,2007,22:616-620.图1输入袢两点造口双向置管示意图表1术后早期肠内营养一般情况比较观察指标空肠造口组经鼻咽组T/χ2值P值排痰不利4.9330.026有05无2725睡眠不佳4.5380.033有17无2624不良反应0.0650.799有34无2426并发症0.8630.353有13无2727排气时间(h)69.9±12.681.5±10.73.7290.000表2术后早期肠内营养实验室指标比较观察指标实验组对照组术后1d术后7d术后1d术后7dWBC(×109L)11.61±2.338.41±1.46*11.76±2.539.94±1.75*ALB(g/L)27.41±4.2338.46±6.2728.12±4.5337.52±5.82PALB(mg/L)132.52±19.46184.95±20.09*139.72±20.86166.00±21.64*LYMN(×109L)2.23±0.193.10±0.292.34±0.213.04±0.27*两组术后7dPALB和WBC比较，差别有统计学意义(t=2.870,P<0.01;t=2.347,P<0.05)项目实验组对照组化疗前化疗后化疗前化疗后TF(g/L)2.26±0.492.13±0.432.29±0.551.99±0.47ALB(g/L)39.98±5.8140.46±5.24*38.12±6.6735.74±5.74*PALB(mg/L)231.46±22.56254.95±20.09*201.96±23.12186.60±20.32*CD4(%)40.25±2.1444.12±2.28*41.09±1.9737.95±1.14*CD8(%)27.45±6.2632.13±6.87*28.31±7.3227.75±6.23*CD4/CD81.52±0.421.67±0.351.60±0.411.58±0.33IgA(g/L)2.12±0.652.68±0.45*2.07±0.602.29±0.49*IgM(g/L)1.31±0.171.46±0.181.35±0.251.39±0.14IgG(g/L)12.54±1.8713.98±2.01*12.76±1.3612.65±1.29*表3化疗前后两组营养和免疫指标比较*两组ALB、PALB、CD4、CD8、IgA和IgG比较，差别有统计学意义(P<0.05)

中上部胃癌术式的选择与临床经验魏玉哲胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率与病死率在恶性肿瘤中位居前列。胃中上部癌的发病率呈逐渐上升趋势，我院近5年收治胃中上部癌占总体胃癌比例为24.6%，与2004年以前的20.3%相比，呈明显上升趋势。同时中上部胃癌与胃下部癌相比在临床、病理生物学行为等方面表现出独特的一面[1]。因此重视中上部胃癌的研究有重要的临床价值。对胃癌实施以手术为主并辅以化疗、放疗、生物免疫疗法的综合治疗模式已得到专家一致共识[2]。中上部胃癌的手术治疗经历了和正在经历着传统近端胃切除术→全胃切除术→改进的近端胃切除术三阶段。我们在中上部胃癌的治疗过程中积累了一定的临床经验，供讨论与交流。1、传统近端胃切除的弊端上世纪80年代以前，人们采用近端胃切除+残胃食管吻合的方法治疗中上部胃癌。此种手术风险小，消化道重建后接近于正常生理功能，在诸多医院广泛开展。但随即人们发现，传统的近端胃切除术后返酸、烧心等消化液返流症状给患者带来持久的痛苦，造成患者饮食种类、数量严重受限，甚至拒食，发生营养不良甚至衰竭[3]。我院也曾有类似病例的发生。在一些国家和地区，多数学者们认为这种保留远端部分胃体的近端胃切除术所要付出的代价太大，最终大部分这类病人仍要依赖二次手术来解决问题，因此已放弃这种术式，对胃中上部癌多选择全胃切除术[4]。2、全胃切除治疗中上部胃癌的现状随着医疗技术水平的不断提高，全胃切除适应证增宽，扩大根治术获得了更好的疗效，为中上部胃癌的治疗提供了新的方法。2.1、全胃切除术的优点：①全胃切除有效地避免了切端癌残留；②全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合有代胃功能，符合生理状态，同时具有一定的抗返流作用，预防返流性食管炎发生；③有效降低吻合口狭窄的发生率；④全胃切除可以较彻底地清除区域淋巴结；⑤食管空肠Roux-en-Y吻合术，操作简便，发生倾倒综合征少、吻合口瘘发生率低。迄今为止，已得到共识的全胃切除适应症有：①全胃癌(包括皮革胃)；②多发性胃癌(病灶分别在胃上、下部)；③胃窦癌侵及胃体；④残胃癌和残胃复发癌。中上部胃癌症状隐密，很多发病时已属晚期；多呈浸润性生长，恶性程度高；传统近端胃切除术后易发生消化液返流，严重影响患者生活质量；胃底贲门癌发生5、6组淋巴结转移率较高，若不行全胃切除，难以达到根治。基于以上观点，很多学者认为，对于中上部胃癌，应行全胃切除术[5]。2.2、全胃切除使①从食管到十二指肠的通道消失；②食物储存功能消失；③阻止向食管返流的结构消失；④胃泌素等内分泌功能、稀盐酸和胃蛋白酶等外分泌功能消失，直接或间接造成消化功能不良。前三项可以通过胃重建手术而改进，但长期缺胃可引起维生素B12吸收障碍、铁吸收障碍、骨代谢障碍和胆石症等。代胃术式已达数十种，均以保护血液和神经供应、减少反流、维护营养状态和改善生活质量为目的。其中部分术式或因操作繁杂费时、或因术后并发症发生率过高等在实践中逐渐被淘汰。总之全胃切除的理想消化道重建术应达到以下要求：①重建一个有一定容量的代胃贮器；②有效防止返流性食管炎；③手术不宜过于繁琐。全胃切除术后消化道重建方式虽不断改进，但基本术式主要有两种：Roux-en-Y食管-空肠吻合术和袢式食管-空肠吻合术及衍生术式。我科近年来我们对全胃切除术后Lahey法、Lawrence法及袢式空肠代胃改良Ⅱ式消化道重建术进行了回顾性分析。食物排空时间可能是影响术后恢复的重要因素，贮袋组半排空时间明显长于单纯间置组，术后有较好的临床效果，但必须对估计预后生存达1年以上的患者才考虑构建贮袋。Lawrence法和袢式空肠代胃改良Ⅱ式消化道重建术中贮袋的作用不仅仅是适度改善进食，更为重要的是延长食物排空时间。袢式空肠代胃改良Ⅱ式及Lawrence法消化道重建术是全胃切除术后较为理想的一种消化道重建方式，使全胃切除术后患者生存质量得到一定提高[5]。3、中上部胃癌手术治疗的发展方向胃癌的治疗首先要考虑的自然是术后的生存时间。手术作为胃癌治疗的重要手段，在胃癌整体治疗中占有绝对主导地位。但回顾近20年胃癌手术治疗的历史，我院数据显示，单纯手术对胃癌5年生存率的贡献不超过10%。化疗、放疗和靶向治疗也没能取得突破性进展。日本胃癌5年生存率的提高主要得益于早期发现、早期诊断和早期治疗[6]。以我国现阶段国情来看，在一定时期内还不能真正实现早期发现、早期诊断和早期治疗。随着生活水平的提高，生活质量逐渐受到重视，同时人们近年来逐渐认识到患者自身的免疫、营养和心理状态对肿瘤的复发和转移也起到一定的作用。那么，在不影响根治的前提下，是否既可以保留远端胃，又可以避免消化液返流的发生，提高患者的生活质量呢？较高的生活质量是否能延长患者的生存时间呢？基于以上考虑，我们于2003年开展了保留贲门的近端胃切除术和单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术。3.1、保留贲门的近端胃切除术生理学上，在食管与胃贲门连接处以上，有一段长约4～6cm的高压区，其压力高出胃内5～10mmHg，是正常情况下阻止胃内容物逆流入食管的屏障，被命名为下食管括约肌(loweresophagealsphincter,LES)，LES内静息压力降低一直被认为是反流性食管炎发病的最重要因素。传统概念上认为贲门的结构是胃上部天然的屏障，近端胃切除术上切端线要求的范围是贲门上方至少2～3cm，如有必要可继续向上延长1～2cm，甚至开胸，若如此这一生理结构必定被破坏，导致不同程度的呕吐、返酸、胸骨后烧灼感等消化液返流症状，造成严重的心理和生理负担，影响生存质量。我们倡导行保留贲门的近端胃切除术，针对在不影响根治原则的前提下行近端胃切除术，保留LES，在很大程度上避免了RE并发症的出现，取得了良好的临床疗效。适应症：结合术前检查和开腹探查肿瘤位置以贲门为轴点，5cm为半径长度术中作扇面测量，病灶的手触觉上缘均在扇面投射区之外的胃底、底体偏上部，如右图所示。结合术中快速病理检测，如快速病理上切端阴性，即行保留贲门的近端胃切除。3.2、单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术对于距贲门<5cm的胃癌，行单通道环状袢式间置空肠近端胃切除，清扫淋巴结时，注意保留胃网膜右血管弓及胃右血管1-2分支，根治性切除含肿瘤组织在内的食管、胃组织后重建消化道。如右图。以往胃上部癌手术为了保证切缘阴性，常须切除食管2-3cm，带有一定的盲目性。LES是防止食管返流的主要屏障，动物实验文献报道LES就位于食管下段环形肌中，手术切除即可引起消化液返流。在慎重的解剖学研究基础上，我们将传统上切端线下移至贲门下1-1.5cm。术中常规直视探查切除标本，其切除端距肿瘤边缘至少3-4cm，同时常规作快速病理检查，切缘阴性，即可保留贲门下1-1.5cm胃壁组织以利吻合，并且在环状吻合器完成食道残胃吻合后，上切线还会上移0.5-1cm。这就使得一部分胃底贲门癌在保证了根治的前提下保留了贲门。那么，肿瘤靠上的不能保留贲门的是否必须作全胃切除？经过研究和论证，我们开展了单通道袢式间置空肠近端胃切除术，根治性切除含肿瘤组织在内的食管、胃组织后重建消化道。截至2009年1月，共完成保留贲门的近端胃切除术33例，单通道袢式间置空肠近端胃切除术57例。术后3个月消化道症状、体重下降得到了很好控制，返流和烧心等症状也得到了明显改善甚至消失[7]。可见保留贲门的胃近端切除术和单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术这两种术式互相补充，完全改变了以往对胃底贲门癌外科治疗的观点，从根本上消除了胃底贲门癌传统近端胃切除手术后的返流问题，同时极大的减少了全胃切除的几率，远段残胃得以保留，改善了营养状态，提高了患者的生活质量。但对生存率的影响有待于进一步观察。总之，在根治胃癌的同时，最大限度地保留残余正常组织的功能、给患者高的生活质量，是我们追求的目标之一。随着中上部胃癌发病率的逐年上升及人们对生活质量的重视，中上部胃癌术后的消化道重建方式必将得到人们的重视。我们开展的保留贲门的近端胃切除术和单通道环状袢式间置空肠近端胃切除术，除已经证实能显著提高患者的生存质量外，希望也能为患者带来一定的生存受益。全部32例无手术死亡

ω-3多不饱和脂肪酸在老年胃癌患者术后静脉营养中的应用魏玉哲【摘要】目的研究在老年患者胃癌根治术后静脉营养中应用ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3polyunsaturatedfattyacids,ω-3PUFAs)的作用。方法将40例老年胃癌切除术后患者随机分为实验组和对照组，对照组按照低氮、低热量原则给予静脉营养治疗，实验组加用ω-3PUFAs。比较两组患者营养指标、免疫指标、肝功能变化、炎症反应指标及并发症的发生率等。结果实验组并发症发生率5%(1/20)，对照组为20%(4/20)，差别有统计学意义(χ2=3.958,P<0.05)。经过术后5d的治疗，试验组前白蛋白水平显著高于对照组(184.95±20.09Vs166.00±21.64,P<0.01)，白蛋白和血红蛋白水平差别无统计学意义(P>0.05)；实验组体液免疫和细胞免疫指标均高于对照组，其中实验组患者IgA、IgG含量和CD4细胞显著高于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后1d炎症指标IL-6、TNF-α和C反应蛋白水平均升高，5d后实验组IL-6、TNF-α和C反应蛋白水平显著低于对照组(P<0.05)。术后5d实验组患者肝功无显著变化，对照组肝功指标明显升高，两组差别有统计学意义(P<0.05)。结论ω-3PUFAs通过阻断过度炎症反应、调节患者免疫力和保护脏器功能等有利于老年胃癌患者术后恢复。关键词 老年；胃癌；ω-3脂肪酸；免疫功能Theeffectofusingomega-3polyunsaturatedfattyacidsonelderpatientsaftergastriccancerradicalcorrectionWEIYu-zhe,SONGHong-jiang,XUEYing-wei,WANGTie,LANXiu-we.StomachintestineSurgery,TheTumorHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China.WANGJia.TheThirdDepartmentofGynecology,TheTumorHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China.Correspondingauthor:SONGHong-jiang,E-mail:hongjiangsong@yahoo.com.cn【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectofω-3polyunsaturatedfattyacids(ω-3PUFAs)onelderpatientsintravenousnutritionaftergastriccancerradicalcorrection.Methodsfortypatientsaftergastriccancerradicalcorrectionwererandomlydividedintoexperimentalgroup(EG)andcontrolgroup(CG).ThepatientsofCGweretreatedwithhypocaloricandlowernitrogenparenteralnutrition,andthoseinEGreceivedω-3PUFAsadditionally.Thenutritionindex,immunefunction,liverfunction,Inflammatoryreactionandcomplicationswerecompared.ResultsTheratiosofcomplicationssignificantlyincreasedintheCG(20%Vs5%,χ2=3.958,P<0.05).Aftertreatmentfor5dayspostoperation,therewasnosignificantdifferenceinalbumnandhemoglobinbetweenthetwogroups(P>0.05).Simultaneously,theratiosofprealbuminweresignificantlyincreasedintheEG(184.95±20.09Vs166.00±21.64,P<0.01).ElevationofhumoralimmunityandcellularimmunitywerehigherintheEGthanintheCG.Inaddition,therewasstatisticsdifferenceofIgA,IgGandCD4betweentwogroups(P<0.05).Aftertreatmentfor1daypostoperation,thelevelofIL-6,TNF-αandCRPincreasedineachgroups.Comparedwiththoseonpostoperatived1,IL-6,TNF-αandCRPlevelsonpostoperatived5weresignificantlydepressedintheEGthanintheCG(P<0.05).ComparedwiththeCG,theliverfunctionoftheEGwaswellconserved.ConclusionPostoperativesupplementationofω-3PUFAsmayhaveafavorableeffectontheoutcomesineldergastriccancerpatientsundergoingradicalresectionbyloweringthemagnitudeofinflammatoryresponses,modulatingtheimmuneresponseandprotectingorganfunction.Keywords elderpatients;gastriccancer；ω-3polyunsaturatedfattyacids；immunefunction近年来，术后患者体内ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFAs)的缺乏逐渐受到人们的重视。ω-3PUFAs作为一种辅助的治疗措施已被广泛应用在克罗恩病、类风湿性关节炎、败血症及肿瘤恶病质等疾病[1,2,3]。本研究将ω-3PUFAs应用于20例胃癌根治术后老年患者的静脉营养中，观察其在患者术后炎症反应、免疫功能、保护脏器功能和临床结局中的作用。材料和方法1研究对象及排除标准本实验采用前瞻性随机对照研究方法，随机选取我院2007年10月至2008年10月行胃癌根治术的老年患者40例。按患者病例号奇、偶数分为实验组和对照组，每组20例。其中男性28例，女性12例，年龄60~83岁，平均年龄71.9岁。两组患者临床资料差别无统计学意义(P>0.05)(见表1)。排除标准：⑴糖尿病、甲亢等内分泌系统疾病者；⑵术前高甘油三酯血症(>3.0mmol/L)或高胆固醇血症(>240mg/dL)者；⑶出凝血时间异常者；⑷严重其它器官系统疾病者；⑸肝肾功能异常者；(6)体重<48kg和>80kg者。2设计方案两组患者于术后第1天开始接受至少连续5d的的静脉营养支持。对照组采用卡文1920ml或1440ml，按照低氮、低热量PN方案：热量20~25kcal/kg·d，氮量0.15~0.2g/kg·d。研究组在上述方案基础上PN中加入ω-3鱼油脂肪乳，按0.2g/kg·d，调节ω-3和ω-6脂肪酸比例为1:4-1:3。3观察指标3.1临床观察观察治疗期间病人有无心、肺、脑和下肢深静脉等处血栓形成或栓塞，吻合口瘘和十二指肠残端瘘，腹腔和肺部感染等并发症的发生情况，记录排气时间和体重变化等。3.2实验室测定术后1d和5d空腹采集外周静脉血，检测转铁蛋白(TF)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、白细胞计数(WBC)。免疫球蛋白(IgA，IgG，IgM)采用酶联免疫法检测。T细胞亚群(CD4，CD8，CD4/CD8)采用流式细胞仪检测。外周血细胞因子IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)测定采用ELISA法检测，C反应蛋白检测采用速率比浊法。4统计学分析：计数资料采用χ2检验进行分析，计量资料采用t检验，应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，P<0.05有统计学意义。结果1临床观察两组病人均按计划完成治疗，对照组十二指肠残端漏1例，肺感染2例，下肢深静脉血栓形成1例(术后6d死于肺栓塞)；实验组十二指肠残端漏1例，并发症发生率两组差别有统计学意义(χ2=3.958，P<0.05)。排气时间和体重变化两组比较无统计学意义(P>0.05)(见表2)。2营养指标术后5d两组TF、ALB和PALB水平均降低。术后5d实验组与对照组TF和ALB水平均有增高趋势，但两组差别无统计学意义(P>0.05)。术后5dPALB水平实验组显著高于对照组，两组比较差别有统计学意义(t=2.870，P<0.01)(见表3)。3免疫功能指标与术前相比，术后1d实验组和对照组血浆免疫球蛋白(IgA、IgM)及T淋巴细胞亚群CD4、CD8、CD4/CD8均有所下降。经过5d的静脉营养，实验组体液免疫和细胞免疫指标均高于对照组，其中实验组患者IgA、IgG含量和CD4细胞显著高于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)(见表4)。4炎性反应指标术后1d，两组炎性反应指标和细胞因子均有上升，但差别无统计学意义(P>0.05)。术后5d实验组IL-6、TNF-α和C反应蛋白水平显著低于对照组(P<0.05)(见表5)。5肝功能检测术后5d实验组患者总胆红素，谷草转氨酶和谷丙转氨酶无显著变化(P>0.05)，对照组谷草转氨酶和谷丙转氨酶与术前比显著升高(P<0.05)。术后5d两组比较谷草转氨酶、谷丙转氨酶和总胆红素差别有统计学意义(P<0.05)(见表6)。讨论老年胃癌患者术前免疫功能多有不同程度的下降，在经历了根治性切除后，手术创伤和禁食使机体免疫状态进一步恶化[4]。因此，术后合理的营养支持不仅应提供营养物质，还应维护机体的免疫功能。脂肪乳制剂已被常规应用于术后营养和提供人体必需脂肪酸。必需脂肪酸主要包括ω-6和ω-3系脂肪酸，无法在体内合成。脂肪酸不仅是重要的供能物质，而且其成分决定了细胞膜中的脂肪组成，对于炎症反应和免疫调节具有重要作用。普通的脂肪乳制剂(英脱利匹特等)中ω-6:ω-3为7:1仅适用于普通肠外营养，外科大手术的病人尤其是老年病人应当将ω-6:ω-3比值调整到适当的范围1:4-1:2，以达到降低机体产生的过度炎症反应、调节免疫和保护重要脏器功能的目的。胃癌手术过程中的创伤、麻醉、低血压、缺氧和感染等均能引起患者肝脏功能的变化，因此在术中尽量减少肝脏功能损害的同时，术后对肝脏功能的改善和保护也有重要意义。本实验中，经过5d的静脉营养，实验组患者TB、ALT和AST水平在经历了术后短暂升高后，很快呈下降趋势；而对照组患者随着静脉营养时间的延长，TB、ALT和AST水平升高明显，肝脏损伤进一步加重。提示，ω-3PUFAs能够较好地改善肝脏功能。我们认为，ω-3PUFAs对肝脏的保护可能通过减少炎症介质释放、增加肝脏血液灌注和减少肠道细菌移位等机制发挥作用。TNF-a作为炎症细胞因子，不仅可激活细胞因子级联反应，而且可促进氧自由基、NO、细胞色素C等物质生成，诱导肝细胞凋亡，其促凋亡作用相对抑制Bcl-2的抗凋亡作用，最终诱导肝细胞大量凋亡[5]。ω-3PUFAs可显著降低TNF-α等炎症介质的释放[6]。我们的研究显示，术后1d两组的TF、ALB和PALB均有下降，术后5d实验组的平均PALB水平要显著高于对照组(t=2.870,P<0.01)，TF和ALB水平也呈升高趋势，但差别无统计学意义(P>0.05)。PALB的变化提示，在相同能量供给情况下，添加了ω-3PUFAs的静脉营养制剂能够更好地改善患者术后的营养状态，但由于TF和ALB的半衰期较长，我们在5d的观察中并未得到显著差异的结果。我们认为可能是由于适当比例的ω-6和ω-3系脂肪酸具有减少术后应激反应，降低高分解代谢和保护肝脏功能的作用，从而降低蛋白分解，促进蛋白合成。细胞免疫和体液免疫观察显示，研究组和对照组术前比较差别无统计学意义(P>0.05)，术后1d均呈下降趋势，但术后5d实验组中CD4、IgA和IgG水平显著高于对照组(P<0.05)，同时术后5d实验组的IL-6、TNF-α和C反应蛋白水平均显著低于对照组(P<0.05)。实验组所有患者均无感染相关并发症发生。提示，ω-3PUFAs在改善患者免疫状态的同时可以有效地减少过度炎症反应的发生。Mayer等[6]的研究发现，经静脉输注的ω-3PUFAs，可明显抑制单核细胞在受内毒素刺激时，IL-6、TNF-α和C反应蛋白等炎症介质的释放。NF-κB的激活表达会诱导许多炎症反应相关细胞因子的产生[7]。ω-3PUFAs可通过抑制细胞膜G蛋白的表达，并可抑制蛋白激酶(PKC)的激活，从而阻断NF-κB/IκB复合物中IκB基团的磷酸化，使NF-κB活化减少，进一步使核内的转录因子NF-κB表达下降[8]。另外，实验组20例患者均无下肢深静脉血栓形成，而对照组有一例患者发生下肢深静脉血栓形成并最终因肺栓塞死亡。以往我们在临床工作中也有发现，静脉营养中未添加使用ω-3PUFAs的患者中是有多名下肢深静脉血栓形成的报告。可能是由于，相比ω-6系脂肪酸所产生的2型前列腺素和4型白细胞三烯，ω-3PUFAs所产生的3型前列腺素和5型白细胞三烯能够使血小板和中性粒细胞处于抗聚集的状态，并能使血管舒张。参考文献1 LiangB,WangS,YeYJ,etal.Impactofpostoperativeomega-3fattyacid-supplementedparenteralnutritiononclinicaloutcomesandimmunomodulationsincolorectalcancerpatients.WorldJGastroenterol,2008,14:2434-2439.2 CouchM,LaiV,CannonT,etal.Cancercachexiasyndromeinheadandneckcancerpatients:partI.Diagnosis,impactonqualityoflifeandsurvival,andtreatment.HeadNeck,2007,29:401-411.3 KapoorR,HuangYS.Gammalinolenicacid:anantiinflammatoryomega-6fattyacid.CurrPharmBiotechnol,2006,7:531-534.4 RuizE,QuispeD,CelisJ,etal.Totalgastrectomyforgastriccancerinpatientsover70yearsold.RevGastroenterolPeru,2001,21:205-211.5 DingY,ZhaoL,HuangZH,etal.Roleofearlygrowthresponsefactor-1signalpathwayinacuteintrahepaticcholestatichepaticinjuryinrats.ZhonghuaGanZangBingZaZhi,2008,16:215-219.6 MayerK,MeyerS,Reinholz-MuhlyM,etal.Short-timeinfusionoffishoil-basedlipidemulsions,approvedforparenteralnutrition,reducesmonocyteproinflammatorycytokinegenerationandadhesiveinteractionwithendotheliuminhumans.JImmunol,2003,171:4837-4843.7 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MatsuyamaW,MitsuyamaH,WatanabeM,etal.Effectsofomega-3polyunsaturatedfattyacidsoninflammatorymarkersinCOPD.Chest,2005,128:3817-3827.表1两组患者基本信息比较组别实验组对照组t/X2值P值性别0.4760.490男1513女57年龄(y)72.45±6.8871.40±6.510.4960.623BMI(kg/m2)23.20±1.6322.55±1.511.3010.201TNM1.0260.311Ⅰ+Ⅱ85Ⅲ+Ⅳ1215手术方式0.8210.663远端1214近端44全胃42表2两组患者临床指标比较项目实验组对照组t/X2值P值并发症3.9580.047有14无1916排气时间(h)99.00±21.82106.45±19.551.1370.263体重变化(kg)3.91±1.824.44±2.030.8760.387表3两组患者营养指标比较项目实验组对照组术前术后1d术后5d术前术后1d术后5dTF(g/L)2.21±0.521.76±0.331.95±0.462.30±0.571.71±0.311.92±0.45ALB(g/L)39.85±6.9127.41±4.2338.46±6.2740.12±7.1428.12±4.5335.52±5.82PALB(mg/L)199.46±22.56132.52±19.46184.95±20.09*201.87±22.82139.72±20.86166.00±21.64**两组术后5dPALB比较，差别有统计学意义(t=2.870,P<0.01)表4两组患者免疫指标比较项目实验组对照组术前术后1d术后5d术前术后1d术后5dCD4(%)41.25±2.2435.88±1.2343.95±2.58*40.09±1.8635.92±1.2738.39±1.04*CD8(%)27.20±6.3123.28±2.4331.80±6.9129.31±7.3022.71±1.8428.52±6.43CD4/CD81.62±0.321.42±0.271.77±0.301.60±0.341.39±0.271.59±0.35IgA(g/L)2.11±0.671.79±0.542.69±0.48*2.09±0.611.87±0.592.35±0.55*IgM(g/L)1.30±0.141.24±0.101.45±0.151.32±0.211.21±0.081.40±0.12IgG(g/L)12.50±1.9112.65±1.1813.95±1.19*12.85±1.3111.6±1.5413.05±0.69**两组术后5dCD4、IgA和IgG比较，差别有统计学意义(P<0.05)表5两组患者炎症反应指标比较项目实验组对照组术前术后1d术后5d术前术后1d术后5dIL-6(ng/L)313.00±79.00486.00±123.00376.00±97.00*301.00±74.00502.00±135.00479.00±116.00*TNF-α(ng/L)99.00±25.00132±31.00109±27.00*95.00±22.00145.00±37.00127.00±30.00*C反应蛋白(mg/L)1.75±0.381.56±0.251.67±0.32*1.68±0.361.54±0.212.01±0.55**两组术后5dIL-6、TNF-α和C反应蛋白比较，差别有统计学意义(P<0.05)表6两组患者肝功变化比较项目实验组对照组术前术后1d术后5d术前术后1d术后5dALT(U/L)27.14±6.3229.56±7.6135.28±9.21*25.46±4.2528.29±5.8258.96±7.65*#AST(U/L)18.27±4.5332.98±9.8719.59±5.32*20.51±4.9136.32±10.0250.22±15.75*#TB(μmol/L)5.37±0.787.45±1.246.34±0.97*6.01±0.768.47±1.0815.83±3.85*#*两组术后5dALT、AST和TB比较；#对照组术后5d与术后1d比较，差别有统计学意义(P<0.05)

淋巴瘤淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。根据瘤细胞分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。病理学特征在霍奇金淋巴瘤为瘤组织内含有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和特异性的里-斯（Reed-Steinberg）细胞，HL按照病理类型分为结节性富含淋巴细胞型和经典型，后者包括淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。NHL发病率远高于HL,是具有很强异质性的一组独立疾病的总和，病理上主要是分化程度不同的淋巴细胞、组织细胞或网状细胞，根据NHL的自然病程，可以归为三大临床类型，即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据不同的淋巴细胞起源，可以分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。1病因病因不清。一般认为，可能和基因突变，以及病毒及其他病原体感染、放射线、化学药物，合并自身免疫病等有关。2临床表现恶性淋巴瘤是具有相当异质性的一大类肿瘤，虽然好发于淋巴结，但是由于淋巴系统的分布特点，使得淋巴瘤属于全身性疾病，几乎可以侵犯到全身任何组织和器官。因此，恶性淋巴瘤的临床表现既具有一定的共同特点，同时按照不同的病理类型、受侵部位和范围又存在着很大的差异。局部表现 包括浅表及深部淋巴结肿大，多为无痛性、表面光滑、活动，扪之质韧、饱满、均匀，早期活动，孤立或散在于颈部、腋下、腹股沟等处，晚期则互相融合，与皮肤粘连，不活动，或形成溃疡；咽淋巴环病变口咽、舌根、扁桃体和鼻咽部的黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织，组成咽淋巴环，又称韦氏环，是恶性淋巴瘤的好发部位；鼻腔病变原发鼻腔的淋巴瘤绝大多数为NHL，主要的病理类型包括鼻腔NK/T细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤；胸部病变纵隔淋巴结是恶性淋巴瘤的好发部位，多见于HL和NHL中的原发纵隔的弥漫大B细胞淋巴瘤和前体T细胞型淋巴瘤。胸部X线片上有圆形或类圆形或分叶状阴影，病变进展可压迫支气管致肺不张，有时肿瘤中央坏死形成空洞。有的肺部病变表现为弥漫性间质性改变，此时临床症状明显，常有咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，继发感染可有发热；恶性淋巴瘤可侵犯心肌和心包，表现为心包积液，淋巴瘤侵犯心肌表现为心肌病变，可有心律不齐，心电图异常等表现；腹部表现脾是HL最常见的膈下受侵部位。胃肠道则是NHL最常见的结外病变部位。肠系膜、腹膜后及髂窝淋巴结等亦是淋巴瘤常见侵犯部位；皮肤表现恶性淋巴瘤可原发或继发皮肤侵犯，多见于NHL；骨髓恶性淋巴瘤的骨髓侵犯表现为骨髓受侵或合并白血病，多属疾病晚期表现之一，绝大多数为NHL；神经系统表现：如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等其他表现。恶性淋巴瘤还可以原发或继发于脑、硬脊膜外、睾丸、卵巢、阴道、宫颈、乳腺、甲状腺、肾上腺、眼眶球后组织、喉、骨骼及肌肉软组织等，临床表现复杂多样，应注意鉴别。全身表现包括1.全身症状恶性淋巴瘤在发现淋巴结肿大前或同时可出现发热、瘙痒、盗汗及消瘦等全身症状。2. 免疫、血液系统表现恶性淋巴瘤诊断时10%～20%可有贫血，部分患者可有白细胞计数、血小板增多，血沉增快，个别患者可有类白血病反应，中性粒细胞明显增多。乳酸脱氢酶的升高与肿瘤负荷有关。部分患者，尤其晚期病人表现为免疫功能异常，在B细胞NHL中，部分患者的血清中可以检测到多少不等的单克隆免疫球蛋白。3．皮肤病变恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现，皮肤损害呈多形性，红斑、水疱、糜烂等，晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下，皮肤感染常经久破溃、渗液，形成全身性散在的皮肤增厚、脱屑。3检查1.血常规及血涂片血常规一般正常，可合并慢性病贫血；HL可以出现PLT增多、WBC增多、嗜酸性粒细胞增多；侵袭性NHL侵犯骨髓可出现贫血、WBC及PLT减少，外周血可出现淋巴瘤细胞。2.骨髓涂片及活检HL罕见骨髓受累。NHL侵犯骨髓，骨髓涂片可见淋巴瘤细胞，细胞体积较大，染色质丰富，灰蓝色，形态明显异常，可见“拖尾现象”；淋巴瘤细胞≥20%为淋巴瘤白血病；骨髓活检可见淋巴瘤细胞聚集浸润。部分患者骨髓涂片可见噬血细胞增多及噬血现象，多见于T细胞NHL。3.血生化LDH增高与肿瘤负荷有关，为预后不良的指标。HL可有ESR增快，ALP增高。4.脑脊液检查中高度侵袭性NHL临床III/IV期患者可能出现中枢神经系统受累，或有中枢神经系统症状者，需行脑脊液检查，表现为脑脊液压力增高，生化蛋白量增加，常规细胞数量增多，单核为主，病理检查或流式细胞术检查可发现淋巴瘤细胞。5.组织病理检查HL的基本病理形态学改变是在以多种炎症细胞的混合增生背景中见到诊断性的R-S细胞及其变异型细胞。免疫组化特征：经典型CD15+，CD30+，CD25+；结节淋巴细胞为主型CD19+，CD20+，EMA+，CD15-，CD30-。NHL淋巴结或组织病理见正常淋巴结或组织结构破坏，肿瘤细胞散在或弥漫浸润，根据不同的病理类型有各自独特的病理表现和免疫表型。6.TCR或IgH基因重排可阳性。4诊断淋巴瘤临床表现多样，虽然可以有慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大，但也可以表现为其他系统受累或全身症状。临床上怀疑淋巴瘤时，可以做淋巴结或其他受累组织或器官的病理切片检查（活检）以确诊。5治疗淋巴瘤具有高度异质性，故治疗上也差别很大，不同病理类型和分期的淋巴瘤无论从治疗强度和预后上都存在很大差别。淋巴瘤的治疗方法主要由以下几种，但具体患者还应根据患者实际情况具体分析。1.放射治疗某些类型的淋巴瘤早期可以单纯放疗。放疗还可用于化疗后巩固治疗及移植时辅助治疗。2.化学药物治疗淋巴瘤化疗多采用联合化疗，可以结合靶向治疗药物和生物制剂。近年来，淋巴瘤的化疗方案得到了很大改进，很多类型淋巴瘤的长生存都得到了很大提高。3.骨髓移植对60岁以下患者，能耐受大剂量化疗的中高危患者，可考虑进行自体造血干细胞移植。部分复发或骨髓侵犯的年轻患者还可考虑异基因造血干细胞移植。4.手术治疗仅限于活组织检查或并发症处理；合并脾机能亢进而无禁忌证，有切脾指征者可以切脾，以提高血象，为以后化疗创造有利条件。6预后霍奇金淋巴瘤的预后与组织类型及临床分期紧密相关，淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3%；而淋巴细胞耗竭型最差，5年生存率仅27.4%；结节硬化及混合细胞型在两者之间。霍奇金淋巴瘤临床分期，Ⅰ期5年生存率为92.5%，Ⅱ期86.3%，Ⅲ期69.5%，Ⅳ期为31.9%；有全身症状较无全身症状为差。儿童及老年预后一般比中青年为差；女性治疗后较男性为好。非霍奇金淋巴瘤的预后，病理类型和分期同样重要。弥漫性淋巴细胞分化好者，6年生存率为61%；弥漫性淋巴细胞分化差者，6年生存率为42%；淋巴母细胞型淋巴瘤4年生存率仅为30%。有无全身症状对预后影响较HL小。低恶性组非霍奇金淋巴瘤病程相对缓和，但缺乏有效根治方法，所以呈慢性过程而伴多次复发，也有因转化至其他类型，对化疗产生耐药而致死亡。但低度恶性组如发现较早，经合理治疗可有5～10年甚至更长存活期。部分高度恶性淋巴瘤对放化疗敏感，经合理治疗，生存期也能够得到明显延长。

间质瘤胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。间质瘤作为一个较新的概念，应该涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”。1定义但作为间叶组织发生的肿瘤，胃肠道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除，只不过在目前的临床病理诊断中，这类肿瘤只占胃肠道间叶源性肿瘤的少部分。因此，目前我们必须将消化道间叶源性肿瘤由以平滑肌肿瘤为主的观念转变到以胃肠道间质瘤为主的观念。2研究历史及命名胃肠道间叶源性肿瘤在胃肠道肿瘤中只占少数，但却种类繁多，形态复杂。过去由于病理学技术的限制，胃肠道许多混有平滑肌纤维或神经束的梭形细胞肿瘤，常被诊断为平滑肌源性肿瘤或神经源性肿瘤。现在的研究认为其中大多数为c-kit阳性或CD34阳性类似Cajal间质细胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）的间叶性肿瘤，即目前的定义的胃肠道间质瘤，而平滑肌源性或神经源性肿瘤只占极少数。1960年，Matin等首先报道了6例胃壁的胞浆丰富的圆形或多角形细胞肿瘤 ，命名为胃上皮样平滑肌瘤；1962年，Stout报道了69例胃的间叶性肿瘤，称之为“奇异型平滑肌瘤”或“平滑肌母细胞瘤”；1969年，在WHO的肿瘤分类中称之为上皮样平滑肌母细胞瘤，虽因电镜下也未找到平滑肌的证据有所怀疑，但未予足够重视。1983年，Mazur、Clark发现大多数胃肠道间质瘤缺乏平滑肌细胞的特征，提出胃肠道间质瘤概念，将GIST定义为包括生物学行为与起源不明的全部胃肠道梭形细胞肿瘤。自此，胃肠道间质瘤（GIST）概念渐为多数人认识和接受。1998年，Kindblon等研究表明，GIST与胃肠道肌间神经丛周围的Cajal细胞相似，均有c-kit基因、CD117、CD34表达阳性。ICC为胃肠起搏细胞，因此，有人又将其称之为胃肠道起搏细胞肿瘤（Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumor，GIPACT）。但GIST可发生于胃肠道外，如大网膜、肠系膜等，且GIST瘤细胞无ICC功能，因此目前认为GIST可能不是起源于ICC，而是起源于与ICC同源的前体细胞（间叶干细胞），这也可解释部分瘤细胞中有灶性肌源性标记表达。因此，目前大多数作者不赞同用GIPACT命名来取代GIST命名。现阶段用GIST命名比较恰当。3病理学特点大体形态肿瘤大小不一，自0.2cm～44cm不等，起源于胃肠道壁固有肌层，可向腔内、腔外或同时向腔内、腔外生长。向腔内生长可形成溃疡，因此根据肿瘤主体位置可分为腔内型、壁内型、哑铃型、腔外型和腹内胃肠道外型。大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变。肿瘤数目可为多个。组织学特点GISTs主要是由梭形细胞和上皮样细胞构成，两种细胞可同时出现于不同的肿瘤中，但形态学变化范围大。依据两种细胞的多少可分为梭形细胞型、上皮样细胞型以及梭形和上皮细胞混合型。肿瘤细胞的排列也呈多样化，以束状和片状排列居多。胃与小肠的形态学变化大，直肠的形态学变化小，大部分为梭形细胞型，交叉束状排列多。肿瘤细胞分化不等，可出现核端空泡细胞和印戒样细胞。免疫组化特点GISTs免疫组化研究表明CD117（c-kit）和CD34为其重要标志物。80～100%的GISTs CD117呈弥漫性表达，而平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117。60～80%的GISTs肿瘤细胞中，CD34呈弥漫阳性表达，并且良性的GISTs的CD34表达较高。CD34表达特异性强，在区别GIST s与平滑肌瘤或神经源性肿瘤时具有重要价值。CD34阳性表达时，往往CD117也呈阳性表达。CD117、CD34的表达与肿瘤位置、生物学行为细胞分化及预后无明显关系。此外，GISTs也可有肌源性或神经源性标记物的表达，如2－SMA、desim、S－100等。但阳性率低，且多为局灶阳性。4临床表现GISTs是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为1～2/10000，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。大部分GISTs发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。GISTs的症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。而在食管，吞咽困难症状往往也常见。部分病人因肠穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。GISTs病人第一次就诊时约有11～47%已有转移。转移主要在肝和腹腔，淋巴结和腹外转移即使在较为晚期的病人也较为罕见。转移瘤甚至可发生在原发瘤切除后30年。小肠GISTs恶性程度和淋巴结转移率最高，而食道GISTs恶性程度低。因此，严格来说，GISTs无良性可言，或至少为一类包括潜在恶性在内的恶性肿瘤。CT、超声内镜、消化道造影可协助GISTs大小、局部浸润、转移、位置等的判断。5诊断与鉴别诊断根据病人消化道出血或不时的临床表现，结合内镜检查如胃镜、肠镜检查的非粘膜发生肿瘤结果，CT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤，可作出初步的诊断。消化道造影可帮助诊断肿瘤在胃肠道的确切位置及大致范围。但临床诊断不足以确诊GISTs。GISTs的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。典型的GISTs免疫组化表型为CD117和CD34阳性。近30%病例中SMA阳性，少部分病例S－100和Desmin肌间蛋白阳性。但少数病例（<5%）CD117阴性，且存在一些CD117阳性的非GISTs肿瘤。因此，GISTs的免疫组化诊断也并非绝对的，尚需结合临床和一般病理结果，有时需通过免疫组化排除其它肿瘤。GISTs常需与下列肿瘤鉴别，这些胃肠道肿瘤常有与GISTs类似的临床表现。1、胃肠道平滑肌瘤/肉瘤 GISTs大多CD117和CD34弥漫性阳性表达，SMA不表达或为局灶性表达，而平滑肌瘤/肉瘤CD117和CD34阴性表达，SMA弥漫性阳性表达。2、胃肠道神经鞘瘤 GISTs中只有少部分病例中有S－100表达，而胃肠道神经鞘瘤S－100弥漫性阳性表达，CD117和CD34阴性表达。3、胃肠道自主神经瘤 CD117、CD34、S-100、 SMA和Desmin均阴性表达，电镜下可见神经分泌颗粒。对GISTs的恶性程度判断除了临床上的局部浸润、转移、复发等因素外，肿瘤部位也是一考虑因素，一般说胃、食道及直肠的GISTs恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高。肿瘤的大小及核分裂数也是判断GISTs恶性程度的标准之一。（见下表）表 GISTs恶性程度判断恶性程度 肿瘤大小（最大径，cm） 核分裂数/50HPF低度△胃 ≤5 ≤5小肠 ≤2 ≤2中度△胃 5～10 ≤5小肠 2～5 ≤5高度△△胃 >10 >5小肠 >5 >5注：△ 肿瘤大小及核分裂数两项均需符合△△ 肿瘤大小及核分裂数有一项符合即可6治疗传统的GISTs治疗以手术治疗为主，虽最近在GISTs病理及基础研究取得很大进展，新的化疗药物研究也取得了一定的进展，但手术治疗仍是目前取得临床治愈的最佳治疗方法。手术治疗及原则由于GISTs的潜在恶性，对临床怀疑GISTs均应按恶性肿瘤手术原则进行，由于GISTs往往质地脆，血供丰富，且通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GISTs应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。GISTs一般不宜肿瘤摘除，胃的GISTs直径 < 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤至少3 cm；3～5 cm 宜行楔形切除或胃大部切除术，切缘距肿瘤至少5 cm ；直径>5 cm的应按胃癌D2 清扫范围手术。小肠GISTs 因报道的淋巴结转移率达7～14%，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤10 cm。对于直肠GISTs，特别是下段GISTs，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径<3 cm，可考虑尽量保肛；对于直径>5cm或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。化疗传统的化疗GISTs当作平滑肌肉瘤治疗，常用方案为阿霉素+顺铂（AD方案），临床缓解率<10%，疗效不佳。伊马替尼（Imatinib）化疗。伊马替尼是c-kit激酶活性抑制剂，已于2000年第一次应用于临床，主要用于不能根治手术的病人，也有用于高危GISTs的报道。应用方法为400～800mg/天，连续12～24个月。据Ⅱ期临床研究PR达63%，SD达20%；Ⅲ期临床研究尚缺乏远期随访报道，但据报道6月的PFS超过70%。伊马替尼用于GISTs新辅助化疗，也有小样本成功的报道。愈后GISTs总的5年生存率为35%，肿瘤完全切除5年生存率50~65%，不能切除者生存期<12个月。肿瘤位置、大小、核分裂数和年龄均与预后有关。食道GISTs预后最佳，而小肠GISTs预后最差

幽门螺杆菌编辑幽门螺杆菌，Helicobacter pylori，简称Hp。1893年，意大利病理学家Bizzozero首次报告在哺乳动物胃内发现螺旋形微生物，1982年，西澳大利亚病理科医生Warr

十二指肠溃疡十二指肠溃疡由于多种因素引起的十二指肠黏膜层和肌层的缺损。在临床表现和药物等方面虽与胃溃疡相似，但在发病情况，年龄、性别、发病机制等方面却有明显不同。指仅见于胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡，又称溃疡病，中医称“胃痛”、“心痛”、“胃脘痛”范畴。1病因1.遗传基因遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用，其主要依据是：①患者家族的高发病率；②遗传基因标致（血型及血型分泌物质，HLA抗原，高胃蛋白酶原）的相关性，十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率比一般人群高2.6倍；更值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为50%，在双合子双胎同胞发病的一致性也增高。2.胃酸分泌过多十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程，而是复合，相互作用的因素形成；由于损害因素和防御间的平衡失常造成的。3.十二指肠黏膜防御机制减弱十二指肠通过特异性pH敏感的受体，酸化反应，反馈性延缓胃的排空，保持十二指肠内pH接近中性，且十二指肠黏膜能吸收腔内氢离子和不受胆盐的损伤，十二指肠溃疡患者中，这种反馈延缓胃排空和抑制胃酸的作用减弱，而胃排空加速，使十二指肠球部腔内酸负荷量加大，造成黏膜损害可形成溃疡。前列腺素E不仅有抑制胃酸的作用，更重要有直接保护黏膜的作用和促进溃疡愈合，十二指肠溃疡患者的十二指肠黏膜前列腺素E的含量较正常对照组明显降低，降低了十二指肠黏膜的保护作用。4.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染和消化性溃疡的发病密切相关，根除Hp治疗能显著降低溃疡的复发率，Hp感染是胃窦炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要因素，Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形，人的胃黏膜上皮细胞是它的自然定植部位，Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有高活性的尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层，检测黏膜组织中Hp的最可靠方法是联合细菌培养和组织学染色检查，更简便快速的检测Hp方法是内镜活检组织尿素酶试验，其敏感度为88%～93%，特异性为99%～100%。Hp是人类常见的细菌感染，它的流行与年龄，种族，经济和卫生情况相关，Hp可经人与人之间的口-粪或口-口途径传播，实际上所有十二指肠溃疡患者均有Hp感染，急性十二指肠溃疡和Hp感染患者比无感染的溃疡患者进餐后反应性分泌更多的酸和释放更多的胃泌素。胃酸分泌增多时，十二指肠球部被过度酸化，使十二指肠球部内出现胃上皮化生灶，为Hp从胃窦黏膜移植十二指肠球部创造条件，Hp在球部生存繁殖而发生急性十二指肠炎，在其他致溃疡因素的诱导下发生溃疡，但这一十二指肠溃疡发生机制，仍待进一步证实。虽然以上各因素和十二指肠溃疡有关，酸仍是最重要的，内科和手术治疗降低胃酸分泌，结果使溃疡愈合，过多酸分泌的情况造成溃疡形成，动物实验慢性组胺的刺激产生酸过多可形成和人类相同的十二指肠溃疡。2临床表现十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。3检查诊断1.胃镜检查胃镜检查是诊断十二指肠溃疡的主要方法，虽然其名为胃镜，但是也可对十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此对溃疡的诊断具有十分重要的意义。根据1964年日本畸田隆夫的分期法，将内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）三个病期，其中每个病期又可分为两个阶段。部分患者可能会对胃镜检查的过程不能忍受或心存恐惧，这时可考虑麻醉后再行胃镜检查（即无痛胃镜），以减轻胃镜检查的不适感。2.X线钡餐检查X线钡餐检查在溃疡的诊断及胃良、恶性溃疡鉴别诊断上的准确性不如胃镜，常用于年纪较大，有心脑血管疾病或因其他原因而无法耐受胃镜检查的患者，如发现龛影，则亦有确诊价值。3.尿素酶试验或核素标记C13呼气等试验目的在于检测是否存在幽门螺旋杆菌感染，主要用于评价幽门螺旋杆菌根除治疗后的疗效。4治疗药物治疗的目标就是消除病因和控制症状，促进溃疡愈合，预防复发及避免并发症目前最常用的药物分为以下几类：1.抑制胃酸分泌药目前临床上主要有H2受体拮抗剂（H2-RA）及质子泵抑制剂（PPI）。H2-RA可抑制基础及刺激的胃酸分泌，常用的如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁；PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用更强且作用持久。PPI促进溃疡愈合的速度较快、愈合率较高，适用于各种难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗，还可与抗生素的协同作用可用于根除幽门螺杆菌治疗，因此是治疗十二指肠溃疡乃至消化性溃疡的首选用药。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。2.黏膜保护剂目前已不属于治疗溃疡的一线用药，但与抑酸药联用后，可提高溃疡愈合质量，减少溃疡复发，常见的如硫糖铝、胶体铋，枸橼酸铋钾、米索前列醇等。3.胃肠动力药主要用于出现恶心、呕吐、腹胀等症状的患者以促进胃肠排空，缓解症状。